Texto elaborado por la Dra. Francisca Mójer.



La varicela es una enfermedad infecciosa producida por un virus que, en una primera infección, ocasiona el cuadro clínico denominado varicela y que, posteriormente, el virus se aloja en los ganglios nerviosos de las raíces dorsales, donde se puede reactivar para producir una lesión cutánea denominada herpes zoster.



MICROBIOLOGIA.


El virus varicela zoster (VVZ) es uno de los ocho herpesvirus conocidos que pueden infectar al hombre. Es el herpesvirus humano 3, miembro del género Varicelovirus, subfamilia alfaherpesvirus, familia herpesvirus.



EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMO DE TRANSMISIÓN


El virus es endémico en la población general y repetidamente aparecen epidemias que afectan a individuos susceptibles, principalmente al final del invierno y comienzo de la primavera en los climas templados. Se infectan por igual ambos sexos y los individuos de todas las razas. Los niños con edades comprendidas entre los 5 y 9 años de edad se infectan con mayor frecuencia, aunque ésta puede ocurrir a cualquier edad.

El período de incubación de la varicela oscila entre 10 y 21 días. Los enfermos son contagiosos desde unas 48 horas antes del comienzo de la erupción vesicular hasta que todas las vesículas forman costras.

El virus infecta el huésped a través de la mucosa conjuntival o de la mucosa del tracto respiratorio superior. La varicela se puede contraer por contacto directo con las lesiones vesiculosas o bien por inhalación respiratoria del virus alojado en las partículas aéreas producidas con la tos de un paciente con infección reciente.

La varicela generalmente confiere protección inmune de por vida frente a un segundo brote pero se han descrito casos aislados de segundas infecciones.

Se desconoce el mecanismo de reactivación del VVZ, sin embargo se sabe que la inmunosupresión, la edad avanzada, la radiación solar y otros factores provocan la reactivación viral y la aparición de las lesiones de herpes zoster.



PRESENTACIÓN CLÍNICA.


El VVZ produce dos cuadros clínicos distintos: la varicela y el herpes zoster o zona. La varicela suele ser una enfermedad benigna de la infancia. El herpes zoster se produce al reactivarse el virus latente, generalmente después del sexto decenio de la vida. La incidencia de herpes zoster es varias veces mayor en los adultos con infección por VIH o en aquellos que padecen cáncer, así como es 50-100 veces más frecuente en niños con leucemia con respecto a niños sanos de la misma edad.

La varicela se manifiesta por fiebre, malestar general, un cuadro catarral y una erupción cutánea. Las lesiones cutáneas son en forma de maculopápulas, vesículas y costras que característicamente se encuentran en diversas fases evolutivas. Aparecen en el tronco y la cara para, finalmente, distribuirse a otras zonas del cuerpo. Puede haber lesiones en las mucosas faríngea y vaginal.

La afectación de otros órganos, como el pulmón o el cerebro, durante la replicación activa del virus, puede ocurrir durante la varicela o el herpes zoster, pero es rara en enfermos inmunocompetentes.

La complicación infecciosa más frecuente de la varicela es la sobreinfección bacteriana secundaria de la piel. Suele estar producida por Streptococcus pyogenes o por Staphylococcus aureus.

La localización extracutánea más frecuente de la enfermedad en los niños es el sistema nervioso central. El síndrome consta de ataxia cerebelosa e irritación meníngea aguda, que generalmente aparece unas tres semanas después del comienzo de la erupción cutánea. Es una complicación benigna y no suele requerir hospitalización. También pueden aparecer meningitis aséptica, encefalitis, mielitis transversa y síndrome de Reye.

La neumonía por varicela es la complicación más grave. Es más frecuente en adultos. Suele aparecer a los 3 a 5 días de la enfermedad y se acompaña de taquipnea, tos, disnea y fiebre.

La varicela perinatal tiene gran mortalidad cuando la enfermedad materna aparece entre 5 días antes y 48 horas después del parto.

El herpes zoster es una erupción que se distribuye a través de uno o más dermatomas adyacentes, y su localización más frecuente es a nivel torácico, cervical y oftálmico. Las lesiones progresan desde zonas parcheadas de eritema con vesículas agrupadas, hasta lesiones pustulosas y finalmente costras a los 7-10 días de la aparición de las lesiones. Pueden tardar un mes en cicatrizar, a menudo con cicatrices que confieren anestesia cutánea, cambios en la pigmentación de la piel y dolor. El dolor es el síntoma más frecuente del herpes zoster, casi siempre precede a la erupción unos días y, ocasionalmente, es la única manifestación (zoster sine herpete). Es un dolor profundo, quemante, con alteraciones de la sensibilidad en la zona afecta.

La complicación más debilitante del herpes zoster es el dolor que acompaña a la neuritis aguda y a la neuralgia postherpética. La neuralgia postherpética es la presencia de dolor durante más de un mes después del inicio de la erupción. El riesgo de que aparezca esta complicación aumenta con la edad. Es más frecuente en pacientes con herpes oftálmico. No está aumentado el riesgo en inmunocomprometidos.



DIAGNÓSTICO.


En la mayoría de los casos, el diagnóstico de herpes zoster se establece en base a las características del dolor y las lesiones cutáneas.

El diagnóstico inequívoco del virus sólo es posible mediante el aislamiento del mismo en líneas celulares susceptibles en cultivos de tejido o por pruebas serológicas, demostrando la seroconversión o la elevación de los anticuerpos en suero al menos al cuádruplo con respecto a la fase aguda. Las pruebas serológicas más sensibles son la identificación de anticuerpos inmunofluorescentes contra los antígenos de membrana del VVZ y la técnica ELISA.

El frotis de Tzanck es un procedimiento rápido para diagnosticar el VVZ. Se hace un raspado de la base de las lesiones.


HALLAZGOS PATOLÓGICOS.






TRATAMIENTO.


El tratamiento de la varicela es sintomático. Es aconsejable el baño higiénico diario y tratar el prurito con baños de agua templada y compresas húmedas. En niños hay que evitar el uso de ácido acetilsalicílico por su asociación con el síndrome de Reye. Puede ser beneficioso el uso de aciclovir en niños y adultos siempre que se empiece el tratamiento en las primeras 24 horas del inicio de la varicela. La dosis en mayores de 12 años son 800 mg vía oral 5 veces al día durante 5-7 días. En niños menores de 12 años la dosis es de 15mg/kg/día vo, repartidos en 3 dosis ó 30 mg/kg/día iv, repartidos en 3 dosis.

El tratamiento del herpes zoster debe iniciarse en las primeras 72 horas del inicio de la erupción para que sea beneficioso. Los agentes antivirales limitan la replicación viral, aceleran la curación y reducen el dolor. No reducen la posibilidad de desarrollar neuralgia postherpética.

El aciclovir es el tratamiento de elección del herpes zoster, sobretodo en pacientes inmunocomprometidos. La dosis en inmunocompetentes es de 800 mg 5 veces al día, vo, durante 7 días. En inmunocomprometidos la dosis es de 10 mg/kg/8h iv durante 7 días.

En inmunocompetentes, el valaciclovir tiene eficacia y seguridad similar al aciclovir y tiene la ventaja de que la dosificación es más cómoda y es algo más barato. La dosis de 1 g cada 8 horas vo durante 7 días. No se recomienda su uso en niños.

El famciclovir también está aprobado para el tratamiento del herpes zoster en inmunocompetentes. La dosis es de 250 mg cada 8 horas vo durante 7 días o bien 750 mg una vez al día durante 7 días.

En inmunocompetentes, la adición al tratamiento de corticoesteroides mejora el dolor y la calidad de vida de los pacientes pero no previenen el desarrollo de neuralgia postherpética.

El mejor tratamiento para la neuralgia postherpética son los antidepresivos como la amitriptilina, nortriptilina o desipramina.

En cuanto a la prevención, desde 1995 está aprobada una vacuna con virus vivos atenuados. Se recomienda a todas las personas susceptibles a partir del año de edad. Ha demostrado ser altamente efectiva, sobretodo en la prevención de enfermedad severa.

 

Varicela-zoster.