La estrongiloidiasis es una infección producida por Strongyloides stercoralis, un helminto con un ciclo de vida complejo que provoca una infección crónica caracterizada por manifestaciones cutáneas, dolor abdominal y diarrea. La capacidad de producir infecciones diseminadas de elevada mortalidad en pacientes inmunodeprimidos es una de las principales características de este parásito.


MICROBIOLOGIA Y MECANISMO DE TRANSMISIÓN.


S. stercoralis es un nematodo cosmopolita más prevalente en áreas tropicales y subtropicales que se diferencia de otros helmintos humanos en que puede reproducirse indefinidamente en una persona durante décadas mediante un ciclo autoinfectivo.

En el intestino, las hembras adultas viven en túneles excavados en las criptas de las vellosidades intestinales y se reproducen por partenogénesis (sin intervención del macho) liberando huevos de los que eclosionan larvas rhabditiformes (L1) en la propia mucosa intestinal. Estas larvas pueden continuar un ciclo interno o autoinfectivo y se convierten en larvas L3 o filariformes que  perforan la mucosa intestinal y llegan con la circulación venosa al pulmón, donde atraviesan los alveolos para pasar por vía ascendente hacia el tracto digestivo y alcanzar  el intestino, el hábitat final de las formas adultas. En el ciclo externo, las larvas se excretan al medio ambiente con las heces  y se convierten en larvas filariformes (L3) infectivas o en formas adultas macho y hembra que completan un ciclo heterogónico para producir más huevos y larvas L1; estas se desarrollarán también hasta alcanzar el estadio L3 infectivo. Estas larvas pueden permanecer días o semanas en suelos húmedos contaminados con residuos fecales e infectan al ser humano  atravesando la piel, generalmente de personas que caminan descalzas en zonas húmedas.



PRESENTACIÓN CLÍNICA.


Los cuadros clínicos se relacionan con el ciclo del parásito y son:

a) Cutáneos: larva currens o tractos serpiginosos urticariformes y pruriginosos, generalmente en nalgas, periné y pared abdominal , que avanzan a una velocidad de hasta 10 cm por día y deben diferenciarse clínicamente de la larva migrans cutánea producida por las larvas de uncinarias de perros y gatos.

b ) Pulmonares: más raros clínicamente, el paso de larvas por el pulmón puede provocar infiltrados y neumonitis del tipo Löffler con tos y eosinofilia

c) Intestinales: la presencia de formas adultas en el intestino se asocia a dolor abdominal, diarrea intermitente,  fiebre y eosinofilia y aumento de IgE específica y total; en casos de elevada carga de parásitos pueden producirse síndromes de malabsorción

d) Síndrome de hiperinfestación . En pacientes con alteración de la inmunidad celular se produce una replicación incontrolada del parásito y las larvas invaden múltiples tejidos, incluido el SNC, provocando microhemorragias, sepsis, meningitis, peritonitis o endocarditis por gérmenes enterales que alcanzan los tejidos transportados en la cutícula externa de las larvas. Los pacientes con síndrome de hiperinfestación pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales y afectación pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompañadas de un patrón intersticial reticulonodular o reticular difuso en el TAC. Es frecuente la aparición de distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallecen generalmente con signos de sepsis y fallo multiorgánico.

En general, la asociación de lesiones cutáneas, infiltrados pulmonares o dolor abdominal y diarrea con eosinofilia periférica es muy sugerente de estrongiloidiasis en los pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, los síndromes de hiperinfestación suelen producirse en pacientes inmunodeprimidos que generalmente no muestran una respuesta eosinofílica destacable.



DIAGNÓSTICO.


El diagnóstico de los cuadros intestinales se realiza visualizando las larvas. Sin embargo, la concentración de larvas en heces suele ser escasa y para aumentar la rentabilidad diagnóstica deben estudiarse siempre como mínimo tres muestras de heces recogidas a días alternos.  Se han utilizado varias técnicas de concentración como la técnica de Baermann, la concentración con formalina-etil acetato, el cultivo en papel de filtro de Harada Mori y los cultivos en agar nutritivo. El método más sensible es el cultivo en agar, pero este rara vez está al alcance de los laboratorios de microbiología clínica. El método de concentración con formalina, uno de los más utilizados en la práctica, alcanza como máximo una sensibilidad  del 80%, según las series. Se ha utilizado también el examen del jugo duodenal y el string test, pero este método sólo se recomienda en niños inmunodeprimidos, si es necesario realizar un diagnóstico rápido en casos de hiperinfestación.

En la hiperinfestación es más fácil visualizar las larvas por su alta concentración en exámenes en fresco de muestras respiratorias como esputos, broncoaspirados, lavados broncoalveolares o biopsias pulmonares y también en heces por el gran número de formas adultas presentes en el intestino. Es importante recordar que en los pacientes inmunodeprimidos suele faltar la eosinofilia.

Otra posibilidad diagnóstica es detectar anticuerpos frente a Strongyloides. Se ha desarrollado un método de ELISA con antígeno crudo de larvas filariformes, con resultados variables de sensibilidad y especificidad. El problema son las reacciones cruzadas con otras helmintiasis, incluidas las filariasis y esquistosomiasis y la falta de perspectivas de comercialización por la dificultad de mantener un suministro constante de larvas filariformes. El diagnóstico de las formas cutáneas es clínico, aunque al tratarse generalmente de larvas autoinfectivas, puede realizarse un diagnóstico indirecto estudiando la presencia de larvas en las heces del propio paciente.



HALLAZGOS PATOLÓGICOS.




TRATAMIENTO.


La estrongilodiasis es una infección de difícil tratamiento por la relativa resistencia de las larvas filariformes a los antihelmínticos. Para que el tratamiento sea eficaz e interrumpa el ciclo autoinfectivo deben eliminarse todas las larvas. Otro problema es la escasa sensibilidad del estudio parasitológico en  heces, que dificulta la evaluación de la eficacia del tratamiento. El tiabendazol se ha utilizado clásicamente como el fármaco de elección en la estrongiloidiasis, a pesar de sus efectos gastrointestinales y elevado índice de recaídas. Actualmente, la ivermectina se considera el tratamiento de elección en la estrongiloidiasis no complicada por su fácil administración, buena tolerancia y mejores tasas de curación en comparación con el tiabendazol. Asi mismo, la ivermectina es el fármaco más eficaz en el tratamiento de la estrongiloidiasis diseminada en pacientes con enfermedad intestinal crónica, incluidos niños y adultos. Otros fármacos, como el mebendazol y el albendazol presentan un efecto variable.


PREVENCIÓN.


Prevención primaria.

En los países menos avanzados es fundamental la mejora de las infraestructuras de alcantarillado para eliminar adecuadamente las aguas residuales. Otra medida eficaz es no caminar descalzo en humedales y tierras posiblemente contaminadas. La detección y tratamiento de las personas infectadas es otra medida posible en comunidades cerradas.


Prevención secundaria del sindrome de hiperinfestación

La práctica totalidad de las muertes por helmintiasis en los países desarrollados  son producidas por S. stercoralis y los índices de mortalidad alcanzan hasta el 87%

en el síndrome de hiperinfestación. Se calcula que más de 100 millones de personas en todo el mundo están infectadas por este helminto y la mejor prevención consiste en la detección precoz y tratamiento de las infecciones crónicas asintomáticas y el estudio sistemático de las eosinofilias no filiadas. Según las series, entre el 0,6 y el 38% de los inmigrantes a Estados Unidos y Europa están infectados y cualquier persona que haya residido durante largo tiempo en zonas endémicas podría albergar el parásito. Con todo, la prevalencia debe ser superior por la escasa sensibilidad del estudio parasitológico en heces. En España, aparte de las estrongiolidiasis importadas, se han detectado casos autóctonos, en campesinos levantinos que trabajaron durante años en contacto con aguas estancadas y humedales.

Los pacientes procedentes de países en vías de desarrollo, con enfermedades que se tratan con corticoides de forma prolongada (asma, linfomas, leucemias, lupus eritematoso diseminado, colitis ulcerosa, transplantados renales etc.) o tumores (sobre todo, linfomas y leucemias) y tratamiento prolongado con cimetidina son un grupo de riesgo especial  en el que debe descartarse la infección por Strongyloides. También se han descrito casos de hiperinfestación en pacientes con infecciones graves (tuberculosis y sífilis) o malnutrición proteicocalórica. Otro grupo afectado son las personas que viven en residencias para enfermos mentales.

En todos los pacientes de estos grupos de riesgo debe realizarse un estudio sistemático de al menos tres muestras de heces con un método de concentración adecuado antes de iniciar ningún tratamiento inmunosupresor (con independencia del recuento de eosinófilos o de la presencia de síntomas).  En los pacientes con resultados negativos y eosinofilias no filiadas o síntomas compatibles en que se mantiene la sospecha de estrongiloidiais puede aumentarse el número de muestras a estudiar con una técnica de concentración  (a 6, por ejemplo) o realizarse una técnica más sensible de cultivo (cultivo en agar nutritivo).



(Texto elaborado por el Dr. Juan Cuadro. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid).



 

Estrongiloidiasis.