La Encefalitis Japonesa es una enfermedad vírica transmitida por artrópodos. Se da principalmente en zonas rurales del Sudeste Asiático, Subcontinente Indio y algunas regiones del Norte de Asia, y con menos frecuencia en Japón, Taiwán, Singapur, Hong Kong, el este de Rusia y Australia. Es poco frecuente en el viajero, 2 casos de 10.000 viajeros por semana de estancia. Los niños, embarazadas e inmunodeprimidos están en especial riesgo.


MICROBIOLOGIA.


El virus de la encefalitis japonesa es un arbovirus del género Flavivirus perteneciente a la familia Flaviviridae. Tiene una estructura esférica de 40 nm de diámetro, con envoltura externa y ARN interno.



MECANISMO DE TRANSMISIÓN.


La encefalitis japonesa es transmitida por picaduras de mosquitos del género Culex (Culex tarsalis). El vector se reproduce en arrozales y aguas estancadas. La enfermedad es endémica en las áreas tropicales, los casos se presentan de forma esporádica durante todo el año y los brotes epidémicos en las estaciones de lluvia. En los países de clima templado, la enfermedad es epidémica y estacional, siendo más frecuente al final del verano y principios del otoño, época de monzones.

El mosquito pica preferentemente de noche y se alimenta sobretodo de la sangre de aves y animales domésticos grandes (principalmente cerdos y vacas), los seres humanos no son los huéspedes preferidos para el vector y no se afectan hasta que se alcanza una elevada densidad de mosquitos. En la naturaleza, se infectan los murciélagos, las serpientes, las lagartijas y los anfibios.



PRESENTACIÓN CLÍNICA.


Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos o con afectación sistémica leve e inespecífica, la forma clínica más conocida es la encefalitis, que puede llegar a ser mortal en el 33% de los afectados. La forma clínica florida afecta predominantemente a niños, con altas tasas de mortalidad y de secuelas graves, sobretodo menores de 6 años y lactantes. La morbilidad disminuye con la edad, por la inmunidad adquirida con infecciones inaparentes, y con una infección previa por virus del dengue ya que otorga una cierta protección frente a la encefalitis japonesa clínica. Los varones sufren infecciones clínicas con más frecuencia que las mujeres.

La enfermedad tiene un período de incubación que dura entre 4 y 14 días, y progresa en cuatro fases: primera fase “prodrómica” (2-3 días), con fiebre baja y síntomas respiratorios inespecíficos sin más, o bien asociados a un cuadro con cefalea súbita, síntomas gastrointestinales y alteraciones mentales, como episodios psicóticos. La segunda fase “aguda” (30 días de duración), cursa con crisis generalizadas en un 10-24%, o menos frecuentemente con un cuadro parkinsoniano y signos de irritación meníngea. Es muy característica la rápida variación de los signos de afectación del SNC, oscilando entre hiper o hiporreflexia plantar, confusión o desorientación, delirio o somnolencia, que puede desembocar en coma. Puede acompañarse de manifestaciones de afectación visceral como oliguria, diarrea y bradicardia.  Los casos mortales progresan rápidamente al coma y fallecen en unos 10 días. En la tercera fase subaguda (hasta 2 años), disminuye la gravedad de la afectación del SNC, pero pueden persistir déficits como parálisis espástica, fasciculaciones, afectación de pares craneales y síntomas extra piramidales. Pueden aparecer complicaciones por infecciones a otro nivel. Finalmente la fase de convalecencia (4-7 años), caracterizada por debilidad, letargia, incoordinación, temblores, neurosis y cuadro constitucional.


Las secuelas están en directa relación con la gravedad de la enfermedad. A los cinco años, en un tercio de los casos, persisten anomalías neurológicas y hasta el 75% de los niños recuperados sufren alteraciones de comportamiento y deterioro mental.


La infección en la embarazada adquirida en el primer o segundo trimestre puede afectar la unidad fetoplacentaria y precipitar el aborto.



DIAGNÓSTICO.


En la práctica el diagnóstico es puramente clínico, pueden ayudar técnicas especificas en la fase aguda, como la punción lumbar con una elevación de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR), primero polimorfonucleares volviendose en pocos días de predominio linfocitario, además de un leve aumento de las proteinas con glucorraquia normal. En el TAC se pueden observar lesiones hemorragicas en tálamo e hipotálamo, incluso lesiones corticalaes y medulares. El electroencefalograma muestra una actividad difusa de ondas

delta y con menos frecuencia descargas en espigas y convulsiones.


El diagnóstico específico se realiza mediante el aislamiento del virus, identificación en LCR de antígenos mediante anticuerpos fluorescentes, IgM mediante ELISA o detección del ARN viral por PCR.


Los principales diagnósticos diferenciales en Asia, son la meningitis tuberculosa y piogénica y la encefalopatía por plomo (los niños trabajan en el reciclado de baterías), además también se ha confundido con el paludismo cerebral, la fiebre tifoidea con temblores y ataxia, la infección por dengue con encefalopatía, el golpe de calor y la encefalitis por enterovitus 71.


HALLAZGOS PATOLÓGICOS.




TRATAMIENTO.


La encefalitis japonesa no tiene tratamiento específico, pero el tratamiento sintomático y de las complicaciones es muy importante. Los cuidados de sostén se deben enfocar hacia el control de las convulsiones, el apoyo ventilatorio de la insuficiencia respiratoria y el control del edema cerebral. No está demostrado el beneficio de los esteroides sistémicos. En la fase de convalescencia pueden usarse fisioterapia, terapia ocupacional y cirugía correctora.



PREVENCIÓN.


La medida de control principal es la vacunación. Existen distintos tipos de vacunas.

Se han concedido autorizaciones para tres vacunas, pero la vacuna con las

cepas P-3 inactivadas, derivadas de los cultivos celulares y la vacuna de virus vivo

atenuado SA14-14-2 se distribuyen sólo en China. Tres y dos dosis, respectivamente,

se administran en las campañas de primavera a los niños mayores de un año

seguido por un número variable de refuerzos con la vacuna de virus muerto.

Ambas vacunas han resultado seguras; sus eficacias respectivas son 85 y 98%.


La vacuna distribuida internacionalmente (JE-VAX), es una vacuna inactivada derivada de cerebro de ratón que tiene una eficacia del 91%. Es producida en Japón, Corea, Taiwán, Tailandia y Vietnam y la administran en la niñez temprana en dos primeras dosis con cuatro a seis refuerzos adicionales durante 15 años a intervalos variables. A los viajeros se administra en tres dosis de 1 ml (0,5 ml en menores de 3 años), administrada subcutáneamente, en los días 0, 7 y 30, pudiendo ser adelantada la última dosis al día 14. Cuando se mantenga el riesgo y se precisen dosis de recuerdo se administrará 1 ml cada 2 años, si se trata de mayores de 3 años.


Las recomendaciones para la vacunación son conservadoras debido al bajo riesgo de adquirir la enfermedad durante el viaje y a los efectos colaterales de la vacuna. En el 10% se producen reacciones locales y síntomas generales, como fiebre, cefaleas, mialgias. Se han descrito algunos casos de reacciones adversas graves, como urticaria, angioedema, anafilaxia, distrés respiratorio, y algunos casos anecdóticos de encefalomielitis diseminada aguda, por lo que la vacunación debería ser completada al menos 10 días antes de iniciar el viaje a la zona de riesgo.


Deben vacunarse viajeros que permanezcan en zonas rurales endémicas más de un mes y durante el período de transmisión estacional, así como estancias cortas de profesionales en condiciones especiales de riesgo. No se ha demostrado que el uso de gammaglobulina hiperinmune tenga utilidad. Está contraindicada en el embarazo, en casos con reacciones alérgicas en vacunaciones anteriores y se debe evitar en niños menores de un año y lactantes por falta de datos.


Otras medidas eficaces son las vacunaciones de cerdos y caballos, frenando así la viremia y el efecto amplificador de estos huéspedes, y la fumigación aérea con insecticidas para reducir las poblaciones del mosquito transmisor.

La profilaxis personal consiste en evitar la exposición al aire libre al anochecer, el uso de repelentes de insectos, cubrir el cuerpo con ropas y utilizar mosquiteras.



(Texto elaborado por la Dra. Rosa María Serrano Morales. Servicio de Medicina Interna. Fundación Jiménez Díaz. Madrid).



 

Encefalitis japonesa.