Diarrea del viajero
 

Diarrea del viajero.


La diarrea del viajero se define como la emisión heces sueltas tres o más veces al día. Es la complicación más frecuente de los viajes y su incidencia varía en función de muchas variables: edad, lugar de destino, estación del año, tipo de residencia, origen del viajero y –por supuesto- la dieta durante el viaje. Algunos autores han detectado la presencia de diarrea en más de la mitad de los viajeros a países en vías de desarrollo, pero la frecuencia depende del grado de pobreza del destino: a mayor pobreza, mayor incidencia de diarrea del viajero; así los destinos con mayor riesgo son Africa, sudeste asiático, América Central y del Sur; y en menor medida el Caribe y la Europa del Este.


Los síntomas de la diarrea del viajero son la presencia de deposiciones líquidas o pastosas, generalmente sin moco, pus ni sangre, que suelen ir acompañadas de dolor abdominal tipo retortijón, debilidad, fiebre (10-30 %), nauseas (40-60 %) y vómitos (10-70%). La diarrea puede aparecer en cualquier momento durante el viaje o, en los viajes más cortos, a la vuelta del mismo.


Hay un pequeño porcentaje de viajeros (15 %) que padecen diarrea con sangre –disentería- cuyo origen se debe a infecciones invasoras de la pared intestinal: shigellosis, fiebre tifoidea, Campylobacter, etcétera. Estos casos se suelen acompañar de síntomas generales más acusados, como fiebre alta, escalofríos, sudación profusa e intensa debilidad.


Finalmente, hay un grupo de pacientes que padecen durante y después del viaje un síndrome de diarrea crónica, consistente en la emisión de heces sueltas, en muchos casos de forma intermitente, acompañado de debilidad, flatulencia, a veces febrícula y cierta pérdida de peso. En muchos de estos pacientes los estudios microbiológicos son negativos y, habiendo descartado la existencia de otras enfermedades inflamatorias intestinales (Chron, colitis ulcerosa, colitis microscópica), requieren un tratamiento empírico antimicrobiano y antiparasitario.


La etiología más frecuente de la diarrea del viajero son las infecciones bacterianas (Tabla 1), seguidas a mucha distancia de las infecciones víricas y parasitarias. E. coli enterotoxigénica es la bacteria más frecuentemente implicada en casi todas las áreas geográficas. Campylobacter jejuni es más frecuente durante los meses de invierno en zonas de Asia, Méjico y norte de Africa; en ocasiones esta infección se ha asociado al síndrome de Guillain-Barré. El consumo de pescado de agua dulce troceado en zonas del sudeste asiático se ha asociado con la infección por una bacteria conocida como Laribacter hongkongensis que provoca un cuadro diarreico con dolor abdominal, vómitos, cefalea y mialgias. Las infecciones víricas y parasitarias son causas infrecuentes de diarrea en el viajero, pero se han descrito brotes epidémicos por virus (norovirus) en cruceros.


Tabla 1. Etiología de la diarrea del viajero por áreas geográficas (de Ericsson Infect Dis Clin North America; 1998;12:285-303).


MicroorganismoAsia (%)América latina (%)Africa (%)

Bacteria

- E. coli ET6-3717-708-42

- Otros E. coli        3-4 7-222-9

- Campylobacter jejuni 9-39 1-5        1-28

- Salmonella spp1-33 1-164-25

- Shigella spp0-17 2-300-9

- Plesiomonas shigelloides3-13 0-6        3-5

- Aeromonas spp1-57 1-5        0-9


Virus

-Rotavirus1-8 0-6        0-36


Parasitos

- Entamoeba histolytica5-11 <1        2-9

- Giardia lamblia 1-12 1-2        0-1

- Cryptosporidium1-5 <1        2

- Cyclospora cayetanensis1-5 <1        <1

- Patógeno sin identificar10-56 24-6             15-53  


Prevención de la diarrea del viajero.


Las medidas más eficaces para prevenir la diarrea del viajero son:


Cuidado con la alimentación y las bebidas.

Empleo de antimicrobianos de forma profiláctica.

Empleo de antidiarreicos de forma profiláctica.


De estos tres, es el primero en el que se debe hacer mayor hincapié. Los alimentos con mayor riesgo de contaminación son los adquiridos en la calle en puestos de venta ambulante y los más seguros son los cocinados por uno mismo. Según el tipo de alimento también se pueden clasificar siendo los mariscos, moluscos y derivados de la leche los más inseguros (ver lista).



Tabla 2. Alimentos y riesgo de diarrea del viajero.


Según el lugar de adquisición (de mayor a menor riesgo).

venta ambulante

restaurantes

hoteles de lujo

casas de huéspedes

propia elaboración


El empleo de antimicrobianos de forma profiláctica no está indicado en prácticamente ningún caso, debido fundamentalmente a la posible aparición de efectos adversos relacionados con la medicación, al desarrollo de resistencias y a la selección de otros microorganismos capaces de producir infecciones graves (p.e.: C. difficile). Tan sólo en casos de viajes de muy corta duración, donde es fundamental estar en óptimas condiciones durante la estancia (reuniones muy importantes, ponencias, etcétera) se puede recomendar de forma individual la toma de un antimicrobiano (ciprofloxacino 250-500 mg/d) de forma profiláctica.


Entre los agentes no antimicrobianos para la prevención de la diarrea del viajero se ha empleado el subsalicilato de bismuto con una eficacia del 65 %, sin embargo no se puede administrar a niños menores de tres, a los viajeros que vayan a tener estancias superiores a 2-3 semanas, ni a aquellos que toman Aspirina o derivados, así como anticoagulantes o metotrexate. En general nosotros no recomendamos el uso de bismuto. El empleo de loperamida u otros agentes antidiarreicos no sólo no es eficaz sino que pueden ser contraproducentes como profilácticos.


La diarrea del viajero, aunque muy molesta e inconveniente, suele ser autolimitada y desaparece en 4 a 7 días en la mayoría de los casos. Sin embargo, se puede acortar su duración realizando un tratamiento adecuado.


Los pilares del tratamiento son:

1.- Reponer los líquidos y electrolitos perdidos.

2.- Dieta

3.- Tratamiento sintomático.

4.- Tratamiento antimicrobiano


Es fundamental recordar que durante los episodios de diarrea hay hacer una dieta blanda, pero hay que nutrirse e hidratarse. Se pueden emplear las sales de rehidratación oral (Suerooral o similar) pero también son eficaces las preparadas por uno mismo (Tabla 3) o los caldos de arroz cocido que se deben beber a demanda con el objetivo de no tener sed y un flujo de orina normal. Además de tomar los líquidos hay que ingerir calorías en forma de hidratos de carbono (pan, galletas, etcétera) preferiblemente.


Los objetivos del tratamiento sintomático son acortar la enfermedad, disminuir el número de deposiciones y aumentar su consistencia, así como reducir las molestias y poder reanudar lo antes posible una vida activa y normal. Para ello se han empleado diversos fármacos siendo la loperamida (Loperan, Fortasec) el más eficaz (41-65 % de los casos).


Tabla 3. Fórmula para la rehidratación.

Añadir a un litro de agua hervida los siguientes ingredientes:

1.1.1.una cucharadita de sal.

1.1.2.cuatro cucharadas de azúcar.

1.1.3.una cucharada de bicarbonato.

1.1.4.si se desea un limón exprimido para dar sabor.


Finalmente, los antimicrobianos son extremadamente eficaces en la disminución del tiempo con diarrea. En la Tabla 4 aparecen los más indicados y su dosificación. Debido a la aparición de resistencias el cotrimoxazol ha dejado de ser útil siendo las quinolonas, azitromicina y rifaximina los más indicados.


Tabla 4. Antimicrobianos para el tratamiento de la diarrea del viajero en el adulto.

Fármaco            Dosis de cargaD. mantenimiento (si se precisa)

CIPROFLOXACINO750 mg                500 mg /12 h durante 1-2 días

LEVOFLOXACINO500 mg                500 mg/24 h durante 1-2 días

NORFLOXACINO800 mg                400 mg/12 h durante 1-2 días

AZITROMICINA*500 mg                250 mg/24 h durante 1-2 días

        1000 mgdosis única

RIFAXIMINA400 mg                400 mg/8 h durante 1-2 días


*la azitromicina está particularmente indicada en mujeres embarazadas, aquellos que no pueden tomar quinolonas y en viajes a Tailandia y otras zonas con alta resistencia a quinolonas.